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Définition des conditions préexistantes

Une "condition préexistante" est un terme utilisé dans le secteur de l'assurance maladie pour décrire un état de santé qui existe avant qu'une personne ne demande ou n'adhère à une nouvelle police d'assurance maladie. Ces problèmes de santé peuvent aller de maladies chroniques telles que l'asthme, le diabète ou le cancer à des problèmes aigus tels que des blessures traumatiques ou même des problèmes résolus tels qu'une articulation reconstruite.

Les conditions préexistantes et leurs exemples

Les exemples de conditions préexistantes sont vastes et englobent un large éventail de problèmes de santé. Par exemple, les maladies chroniques courantes comme l'hypertension artérielle, le diabète et le cancer peuvent être considérées comme des conditions préexistantes. En outre, les problèmes aigus, comme une blessure traumatique, sont également considérés comme préexistants s'ils sont survenus avant le début de la couverture santé. Les problèmes résolus, tels qu'une articulation reconstruite, entrent également dans cette catégorie.

Aperçu de la loi sur les soins abordables (ACA)

La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA), promulguée en 2010, a apporté des réformes substantielles au secteur de l'assurance maladie aux États-Unis. L'une de ses dispositions importantes interdit aux assureurs maladie de refuser de couvrir des personnes ou de leur facturer des frais plus élevés en raison de conditions préexistantes.

Cette obligation s'applique à tous les régimes conformes à l'ACA.

Dispositions de l'ACA relatives aux conditions préexistantes

En vertu de l'ACA, les compagnies d'assurance maladie ne sont pas autorisées à refuser une couverture, à appliquer des tarifs plus élevés ou à refuser de payer un traitement en raison de la condition préexistante d'un individu. Cette obligation est entrée en vigueur en 2014 et s'applique à tous les régimes d'assurance maladie qui respectent les normes de l'ACA.

L'impact de l'ACA sur la couverture de l'assurance maladie

L'ACA a eu un impact profond sur la couverture de l'assurance maladie. L'un des changements les plus notables est l'obligation pour tous les régimes de la Marketplace de couvrir le traitement des conditions médicales préexistantes sans rejeter le demandeur ou lui faire payer plus cher. Cette règle s'applique également aux régimes d'employeurs.

Vue d'ensemble des plans de marché et de Medicaid/CHIP en ce qui concerne les conditions préexistantes

Les plans de marché sont des polices d'assurance maladie disponibles sur le marché de l'assurance maladie, un service disponible dans chaque État en vertu de l'ACA. Ces plans, ainsi que Medicaid et le Children's Health Insurance Program (CHIP), doivent couvrir les conditions préexistantes sans refuser la couverture ou facturer des primes plus élevées.

Exception à la règle : Régimes d'assurance maladie individuelle protégés par des droits acquis

Bien que l'ACA ait considérablement amélioré l'accès à l'assurance maladie pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, il existe une exception à la règle. Les régimes d'assurance maladie individuelle souscrits avant le 23 mars 2010 - appelés régimes bénéficiant de droits acquis - peuvent ne pas être tenus de respecter toutes les exigences de l'ACA. Par conséquent, ces régimes peuvent ne pas couvrir les conditions préexistantes.

Limitations et exceptions possibles aux protections de l'ACA pour les conditions préexistantes

Tous les régimes d'assurance maladie ne sont pas tenus de respecter les normes de l'ACA. Par exemple, les couvertures à court terme et certains plans de santé non réglementés par l'ACA ne doivent pas nécessairement couvrir les conditions préexistantes. Ils peuvent continuer à refuser des candidats sur la base de leurs antécédents médicaux, à exclure des conditions préexistantes de la couverture ou à appliquer des tarifs plus élevés en fonction des antécédents médicaux d'un individu.

Les conditions préexistantes peuvent-elles avoir une incidence sur la couverture de l'assurance maladie ?

Les conditions préexistantes peuvent influer sur la couverture de l'assurance maladie, mais uniquement dans certaines circonstances et pour certains types de régimes d'assurance maladie. Grâce à l'ACA, la plupart des régimes d'assurance maladie ne peuvent pas refuser une couverture, un traitement ou des frais plus élevés en raison de conditions préexistantes. Toutefois, les régimes d'assurance maladie qui ne sont pas réglementés par l'ACA, ou les régimes d'assurance maladie individuelle bénéficiant de droits acquis, peuvent ne pas offrir les mêmes protections. Il est essentiel que les individus comprennent les termes de leur police d'assurance maladie pour s'assurer que leurs conditions préexistantes sont couvertes.